Prevenção de úlceras de pressão

Avaliação da escala de Braden

Intervenção individualizada em cada um dos itens alterados, independentemente da classificação ou nível de risco finais:

0. Utilização da escala de Braden  
Realizar uma avaliação estruturada do risco com a maior brevidade possível (realizada, no entanto, no período máximo de oito horas após a admissão) para identificar os indivíduos em risco de desenvolver úlceras por pressão. 1
Repetir a avaliação do risco tantas vezes quanto necessário tendo em conta o nível de acuidade do doente. (Utilizar a norma mais atual da DGS) 1
Efetuar uma reavaliação em caso de alterações significativas na condição de saúde do doente 1
Incluir uma avaliação completa da pele em todas as avaliações de risco para verificar eventuais alterações em pele intacta 1
Desenvolver e implementar um plano de prevenção baseado no risco para os indivíduos identificados como estando em risco de desenvolver úlceras por pressão. 1

1. Perceção sensorial (Capacidade de reação significativa ao desconforto)  
Intervir sobre o delirium  
Evitar a sedação quando desnecessária  
Providenciar meios de comunicação quando existirem défices  

2. Humidade (Nível de exposição da pele à humidade) 1,3
Limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência, evitando a fricção  
Manter a pele limpa e seca para evitar o enfraquecimento e a perda de lípidos 1,3
Considerar a utilização de emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de dano da pele 1,3
Não massajar nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das úlceras por pressão. 1,3
Proteger a pele da exposição à humidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de pressão. 1,3
Utilizar um produto de limpeza da pele com um pH equilibrado 1
Controlar a hipersudorese
Controlar a temperatura (com arrefecimento corporal sempre que necessário e medicação antipirética, mas sem usar compressas molhadas para não macerar a pele quando em risco)
Mudar a roupa da cama húmida e não colocar resguardos sobre zonas molhadas
Prevenir acidentes com sacos de drenos e ostomias 3
Considerar algaliação em caso de risco de úlceras perianais/sagradas (maceração presente)  

3. Atividade (Nível de atividade física)  
Sentar os todos os doentes fora da cama quando possível e posicioná-los horariamente na cadeira  
Permitir aos doentes que deambulem quando o podem fazer  
Providenciar meios de exercício físico (de reabilitação e outros) 3
Manter ou potenciar o nível de atividade da pessoa.  

4. Mobilidade (Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo)  
Ter em conta a condição clínica do indivíduo e a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso no momento de decidir se o reposicionamento deve ser implementado como estratégia de prevenção. 1
Determinar a frequência do reposicionamento tendo em conta os seguintes aspetos do indivíduo: tolerância tecidular, nível de atividade e mobilidade, condição clínica geral, objetivos gerais do tratamento, condição da pele, conforto. 1
Sempre que possível, evitar posicionar o indivíduo numa superfície corporal que esteja ruborizada 1
Ensinar a os indivíduos “elevações para o alívio da pressão” ou outras manobras de alívio adequadas.  
Avaliar regularmente a condição da pele e o conforto geral do indivíduo. 1
Reconsiderar a frequência e o método de reposicionamento se o indivíduo não responder como esperado ao regime de reposicionamento. 1
Não deixar o indivíduo numa arrastadeira mais tempo do que o necessário.  
Não massajar nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das úlceras por pressão. 1
Evitar posicionar o indivíduo sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável. 1
Posicionar os doentes de acordo com as necessidades individualizadas e não por standards do serviço  
Utilizar todos os posicionamentos disponíveis (sentado, semi-fowler, semi-lateral, ventral e dorsal), tendo em conta as zonas de elevado risco e as patologias médicas existentes  
Utilizar superfícies de apoio adequadas, com monitorização da qualidade e troca de acordo com a recomendação do fabricante  
Utilizar uma inclinação de 30° para posições laterais (alternadamente para o lado direito, para o lado dorsal e para o lado esquerdo) ou para a posição de pronação se o indivíduo assim o tolerar e a condição clínica o permitir. 1
Evitar sedações desnecessárias  
Evitar restrições de movimentos dos membros desnecessárias  
Evitar posturas deitadas que aumentem a pressão, tais como estar deitado de lado a 90° ou estar semi-reclinado. 1
Quando o indivíduo estiver sentado (na vertical), seja numa cadeira junto à cama ou numa cadeira de rodas, garantir que os pés estão bem apoiados diretamente no chão, num banquinho, ou num repousa-pés. 1
Restringir o tempo que o indivíduo passa sentado numa cadeira sem alívio de pressão.  
Utilizar dispositivos de suspensão dos calcâneos que os elevem completamente numa total ausência de carga de forma a distribuir o peso da perna ao longo da parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. 1,3
Incentivar a pessoa a fazer pequenas e frequentes alterações de posicionamento na cama e na cadeira (push-ups) 3
Reposicionar os doentes sentados a cada hora 3

5. Nutrição (Alimentação habitual)  
Rastreio do estado nutricional de cada indivíduo em risco de desenvolver ou com uma úlcera por pressão: no momento de admissão numa instituição de saúde; em cada
alteração significativa da condição clínica e/ou quando não se verificam progressos em termos de cicatrização da úlcera por pressão. 1
Utilizar um instrumento de rastreio nutricional válido e fiável para determinar o risco nutricional. 1
Fornecer uma ingestão energética individualizada com base na condição médica e no nível de atividade subjacentes. 1
Rever e modificar/liberalizar as restrições dietéticas sempre que as limitações resultarem numa menor ingestão de alimentos sólidos e líquidos. Sempre que possível, estas adaptações devem ser realizadas em consulta com um médico e geridas por um nutricionista. 1    
Oferecer alimentos enriquecidos e/ou suplementos nutricionais orais de elevado teor calórico e proteico nos intervalos das refeições caso as exigências nutricionais não sejam satisfeitas através da ingestão alimentar. 1
Considerar o suporte nutricional entérico e parentérico sempre que a ingestão oral for insuficiente. Este procedimento deve ser consistente com os objetivos do indivíduo. 1
Alimentar a pessoa o mais cedo possível, progredindo para todas as refeições diárias necessárias    
Colocar SNG precocemente nos doentes prostrados
Fornecer as proteínas adequadas a um equilíbrio positivo de nitrogénio em adultos avaliados como estando em risco de desenvolver úlceras por pressão. 1
Avaliar a função renal para garantir que os elevados níveis proteicos são adequados ao indivíduo. 1
Providenciar e promover uma ingestão diária e adequada de líquidos com vista à hidratação de um indivíduo avaliado como tendo desenvolvido ou estando em risco de desenvolver uma úlcera por pressão. Esse procedimento deve ser compatível com as co-morbidades e os objetivos do indivíduo. 1
Solicitar apoio da dietista da instituição para planear dieta
Providenciar o aporte adequado planeado (com fornecimento pela cozinha ou pela farmácia -> listagem)

6. Fricção e forças de deslizamento
Evitar a fricção durante os posicionamentos (colocar as mãos debaixo das proeminências ósseas e zonas de risco)
Usar almofadas para prevenir forças de deslizamento e torção
Avaliar diariamente o estado da pele
Considerar a aplicação de pensos de espuma de poliuretano nas proeminências ósseas (por exemplo, calcâneos ou sacro) para prevenir úlceras por pressão em zonas anatómicas frequentemente submetidas a fricção e cisalhamento. 1
Ter em conta os seguintes aspetos na escolha de um penso de proteção: capacidade de gerir o microclima; facilidade de aplicação e remoção; capacidade de avaliação regular da pele; região anatómica para a aplicação do penso; tamanho correto do penso. 1
Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o cisalhamento. Levante (não arraste) o indivíduo enquanto o reposiciona. 1,3  
Sempre que possível, utilizar um elevador ou grua de elevação elétrica com sistema de abertura das pernas para transferir o indivíduo para uma cadeira de rodas ou para uma cadeira junto ao leito quando este estiver totalmente dependente de ajuda para realizar a transferência. Retirar o elevador/grua imediatamente após a transferência. 1
Não deixar o equipamento de movimentação e ajuda à transferência por baixo do indivíduo após a utilização, a menos que o equipamento tenha sido concebido especificamente para essa finalidade. 1
Elevar o corpo da cama/cadeira em vez de arrastar aquando os posicionamentos e mobilizações, evitando a fricção. 3       
No caso de um indivíduo em repouso no leito, limitar a elevação da cabeceira da cama a 30° salvo contraindicação devido à condição clínica ou a aspetos digestivos e relacionados com a alimentação. 1,3

Risco de UP associado a ventilação não invasiva    
Inspecionar a pele sob e ao redor dos dispositivos médicos, pelo menos duas vezes por dia, para identificar sinais de lesão por pressão no tecido circundante. 1
Realizar avaliações da pele mais frequentes (mais de duas vezes por dia) no dispositivo de interface com a pele em indivíduos vulneráveis a alterações de fluidos e/ou indivíduos com sinais de edema localizado/generalizado. 1
Analisar e selecionar os dispositivos médicos disponíveis na instituição de acordo com a sua capacidade para induzir o mínimo grau de dano provocado por forças de pressão e/ou cisalhamento. 1
Garantir que os dispositivos médicos estão corretamente dimensionados e ajustados
para evitar uma pressão excessiva. 1
Aplicar todos os dispositivos médicos seguindo as especificações do fabricante. 1
Assim que for clinicamente possível, remover os dispositivos médicos tendo em conta que estes são potenciais fontes de pressão. 1     
Manter a pele limpa e seca sob os dispositivos médicos. 1
Reposicionar o indivíduo e/ou dispositivo médico para redistribuir a pressão e diminuir as forças de cisalhamento. 1       
Considerar a utilização de um penso de proteção para prevenir úlceras por pressão relacionadas com dispositivos médicos. 1
Ter em conta os seguintes aspetos na escolha de um penso de proteção: capacidade de controlar a humidade e o microclima, principalmente quando utilizado com um dispositivo médico que possa estar em contacto com fluidos corporais/drenagem por exemplo, sonda de gastrostomia endoscópica percutânea); facilidade de aplicação e remoção; capacidade de avaliar regularmente a condição da pele; espessura do penso por baixo de dispositivos de colocação muito apertada; localização anatómica do dispositivo médico e tipo/finalidade do dispositivo médico. 1

Bibliografia

1 PUAP/EPUAP/PPPIA,Guide 2014, Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference
2 National Institute for Health and Care Excellence, 2014, Pressure ulcer prevention
3 InstituteProtocol for Clinical Systems Improvement, 2014, Pressure Ulcer Prevention and Treatment