Ritmos que fazem um diagnóstico sem necessidade de mais análise
 

1. Assistolia

É um ritmo de PCR não desfibrilhável. É caracterizado por uma linha isoelétrica.

Infelizmente atinge 100% da população em diferentes idades. Revertida por vezes com adrenalina e SBV.

2. Actividade elétrica sem pulso

Qualquer ritmo com QRS (excepto TV) em que o utente não apresente pulso é considerado uma actividade elétrica sem pulso, independentemente da forma ou ondas presentes. É um ritmo de PCR não desfibrilhável. Devido à possibilidade deste ritmo estar presente, antes de analisar o ECG confirmar que o doente tem pulso.

Alterações da onda P

A onda P regista a despolarização e contração auricular. É vista normalmente bem na derivação V1.

A alteração mais frequente é a fibrilhação auricular, muito frequente na população idosa. É caracterizada pela ausência de ondas P visíveis. Existe uma actividade caótica e irregular das aurículas.

http://servicodeurgencia.pt/Portals/0/Images/ecgs/fa.jpg

Por si não tem grande importância para a vigilância de enfermagem, excepto se for uma FA de novo que possa necessitar de tratamento urgente. A monitorização incide sobre as consequências da FA, nomeadamente a frequência ventricular.

Outra alteração muito menos frequente é o flutter auricular, um ritmo de reentrada visualizado no ECG como várias ondas P consecutivas em serra. Existem várias ondas P muito rápidas que não são conduzidas para o nó AV e apenas uma em 4 ou 5 gera um QRS. Por vezes pode dar origem a uma taquicardia muito rápida se várias ondas P forem conduzidas num curto periodo de tempo. Pode contar-se a frequência auricular da mesma forma que se conta a frequência ventricular (pelo topo das ondas P neste caso).

Alterações do intervalo P-R

O intervalo PR inclui o tempo da despolarização auricular, o atraso fisiológico nódulo AV (há uma breve pausa quando a corrente elétrica atinge o nó AV, e o ECG fica em silêncio) e a passagem impulso através do feixe de His e seus ramos até ao início da despolarização ventricular.

As principais alterações deste intervalo são os bloqueios auriculo-ventriculares.

O bloqueio AV de primeiro grau corresponde a um atraso na condução (intervalo PR superior a 0,2s) que é sempre igual ao longo do traçado e onde todas as ondas P são conduzidas para um QRS. De notar que este intervalo se conta desde o início da onda P e não apenas o espaço isoelétrico.

O bloqueio AV de segundo grau corresponde a falhas na condução AV que são irregulares ou intermitentes.

O bloqueio AV de segundo grau Mobitz I corresponde a um atraso progressivamente maior no intervalo PR até que a onda P não é conduzida. Após esta falha reinicia com uma onda P nomal ou discretamente aumentada, e continua a aumentar progressivamente até que falha outra vez. Numa analogia de fácil memorização, o Mobitz I é o filho bom que sai à noite e chega tarde, nos dias seguintes cada vez mais tarde até que um dia não vem dormir a casa. Após este dia volta ao inívio.

O bloqueio AV de segundo grau Mobitz II corresponde a atrasos na condução AV com falhas irregulares e imprevisíveis. O intervalo P-P é normalmente regular e o intervalo RR que inclui à onda P bloqueada é igual à soma de dois intevalos PP. Na analogia anterior, o Mobitz II é o filho mau que nunca se sabe se vem dormir a casa ou não. É um ritmo de alguma gravidade com riscos a curto prazo e pode ter indicação para colocação de pace-maker.

O bloqueio AV de segundo grau 2:1 é um ritmo em que uma onda P conduzida alterna com uma onda P não conduzida.

O bloqueio AV de 3º grau ou completo é um ritmo em que existem ondas P com intervalo regular, existem QRS com intervalo regular, mas estão completamente dissociados um do outro. Pode gerar bradicardias extremas dado que a origem da contração ventricular é o próprio ventrículo e este tem um estímulo lento. Tem indicação para colocação de pace-maker definitivo e se existirem sinais de choque, pace temporário externo.

Alterações do QRS

A onda de despolarização espalha-se ao longo do sistema de condução ventricular (feixe de His, ramos, e fibras de Purkinje) e sai para o miocárdio ventricular. A despolarização ventricular gera o complexo QRS.

A análise do QRS é feita essencialmente pela sua altura (voltagem) e largura (velocidade de condução). Os eletrocardiógrafos de 12 derivações calculam automáticamente o eixo. Em enfermagem interessa analisar essencialmente a largura (duração) do QRS. Normalmente tem um máximo de 0,12s. Quanto mais largo, mais lenta é a passagem. É usado muitas vezes para distinguir a origem do ritmo visualizado, dado que complexos largos têm uma origem normalmente ventricular, e complexos estreitos, uma origem mais alta (nó AV ou supraventricular). Os ritmos ventriculares são sempre de maior risco.

A ausência de QRS, mas com presença de ondas irregulares em forma e morfologia está associada a fibrilhação ventricular, um ritmo de PCR desfibrilhável.

Alterações do segmento ST

O segmento ST conta-se do final do QRS até início onda T (isoelétrico normalmente). Corresponde ao relaxamento do miocárdio.

As principais alterações deste segmento estão no seu desnivelamento, principalmente para voltagens positivas (Supra desnivelamente) nos casos de síndromes coronários agudos. Outras patologias também podem dar supra desnivelmentos como o bloqueio de ramo esquerdo ou mesmo com a utilização de pace-makers. No caso de SCA, a presenta de SST é uma indicação para realização de intervenção coronária.

Alterações da onda T

A onda T regista a repolarização ventricular.

Existem várias alterações da onda T, sendo as mais comuns a inversão da onda T nas derivações onde é normalmente positiva em alguns casos de síndromes coronários agudos,  e a elevação anormal da onda T, por vezes maior que o QRS em casos como a hipercaliémia.

Alterações do intervalo RR (regularidade e intervalo)

O intervalo RR é analisado quanto à sua regularidade e o seu espaçamento.

Um ritmo regular tem os intervalos RR sistematicamente iguais. Quando estes não são iguais estamos perante uma arritmia. As causas mais frequentes estão normalmente na onda P (fibrilhação auricular) e no intervalo PR (bloqueios AV). Também é por vezes possível visualizar arritmias sinusais, em que cada tira desde o P até à T são normais, mas o intervalo RR vai variando. Pode estar associada à variação da pressão na ventilação ou a outros factores.

O espaçamento medido estre cada RR diz-nos se estamos perante uma bradicardia ou uma taquicardia. Em conjunto com a análise de cada onda e segmento descritos acima temos um nome atribuível ao ritmo. Alguns exemplos:

- Na ausência de ondas P e uma frequência ventricular de 40bpm, temos uma FA de resposta ventricular lenta (FA de RVL)
- Na presença de complexos ventriculares muito largos e uma frequência de 160bpm temos normalmente uma taquicardia ventricular.