Princípios gerais de diluições

Uma solução 1% de um princípio activo diluido em água tem sempre 10mg/ml.
Porquê?

Uma solução 100% terá:
1Kg de princípio activo em 1Kg de água = 1Kg de princípio activo em 1L de água =
1gr de príncipio activo em 1ml de água

Uma solução 10% terá 100mg em 1ml de água, e uma solução 1% terá 10mg em 1ml de água.
Uma ampola de 10ml de um fármaco a 10% tem obrigatoriamente 1gr de princípio activo (se diluido de origem em água, outros diluentes podem ter outras densidades, por exemplo alcool e afins).

Alguns fármacos como a adrenalina ainda estão referênciado em alguns protocolos de anafilaxia em partes como 1:1000. O princípio é o mesmo referenciado acima, uma solução 1:1 terá uma parte de adrenalina para uma parte de água (demonstrado acima, 1Kg de soluto em 1Kg de água = 1gr/ml). Como comparando partes iguais não podemos fazer redução de unidades apenas num dos lados, não podemos reduzir gramas para miligramas sem reduzir também os mililitros para microlitros. Desta forma compara-se de igual para igual, no caso da adrenalina 1:1000 temos uma parte de adrenalina para 1000 partes de água, ou 1mg de adrenalina para 1000mg de água (1000mg de água = 1gr = 1ml). Se for 1:10.000 é 1mg de adrenalina para 10.000mg de água (10.000 de água = 10gr = 10ml).

Referenciar métodos de diluição

Muitas vezes surgem dúvidas ao fazer referência à prescrição ou ao método de diluição que usamos, onde devemos esclarecer os termos utilizados e uniformizar a linguagem.

Quando nos referenciamos a diluições podemos estar a referir-nos a dois processos diferentes:

- Reconstituição: quando nos referimos ao acto de transformar um fármaco em pó num líquido (dissolução, através da introdução de um solvente como soro fisiológico)

- Diluição: quando nos referirmos ao acto de acrescentar mais solvende a um líquido para diminuir a concentração e aumentar o volume (pode ser a uma solução já líquida ou a uma solução acabada de reconstituir).

A reconstituição é processo que pode requerer um solvente diferente do usado para administração. Alguns antibióticos são reconstituidos em água (para evitar a precipitação e promover a transforção em solução aquosa) e diluidos em soro fisiológico (para maior esbabilidade química, isotonalidade e menor agressividade para os vasos sanguíneos).

A grande maioria das soluções permite uma larga margem de manobra de volumes para diluição. Não há grande diferença em diluir alguns antibióticos em 5, 10, ou 20ml de solvente e as variações da dissolução do pó não interferem. No entanto algumas soluções são reconstituidas de forma a perfazer um total do qual vai ser retirada uma parte apenas para posterior diluição. Alguns antibióticos seguem este procedimento e têm sempre na bula ou no próprio frasco as indicações expressas sobre os volumes a utilizar. Podem referir por exemplo que à ampola com o pó deve ser acrescentado 14ml de água, perfazendo um volume final de 20ml, com uma concentração de 50mg por ml. Nestes casos ter especial atenção que o volume final não é o instilado na ampola.

Alguns problemas nas prescrições e rótulos dos fármacos surge com a confusão nas diluições "em" e "até" x ml.

Pegar em 5 ampolas de 20mg de furosemida com 2ml cada uma e diluir em 50ml de soro disiológico não é a mesma coisa que diluir essas ampolas até 50ml. Quando usamos o "em" ou "com" um certo volume, significa que vamos acrescentar esse volume a outro volume já existente (pode ser um pó ou um líquido). O volume resultante final é a soma dos dois e é esse que é usado para cálculos de concentrações. Quando usamos o "até" um certo volume, significa que estamos a pegar num fármaco líquido e vamos acrescentar o solvente até perfazer o volume determinado.

Quando nos referimos a diluições de fármacos líquidos, devemos sempre usar uma prescrição com o volume total:
- "100mg de furosemida até 50ml de soro fisiológico" -> sabemos que as nossas ampolas em stock têm 20mg/2ml, aspiramos 5 ampolas para perfazer 100mg em 10ml e acrescentamos 40ml de SF para obter a concentração final de 100mg em 50ml ou 2mg/ml. Com a experiência em diluições e o uso de frascos de SF multi-utilizações, devemos aspirar inicialmente o SF na quantidade necessária e no fim o fármaco para não contaminar o frasco de SF.

Quando nos referimos a administração de fármacos "puros" (sem diluição) não devemos utilizar qualquer referência a expressões como "em" ou "até". Usar apenas a concentração do fármaco:
- "DNI 50mg/50ml"

Nos casos específicos dos fármacos em pó com necessidade de administração de partes para diluição, identificar o frasco também pela concentração apenas:
- Um antibiótico com um frasco de 1gr que deve ser reconstituido com 14ml de água, perfazendo um volume final de 20ml deve ser rotulado com "50mg/ml". Ao referenciar a reconstituição realizada referir que reconstituimos com 14ml para um total de 20ml. Se quisermos retirar 250mg desse frasco, tiramos 5ml e diluimos esses 5ml no volume final de diluição (100ml ou 250ml de SF por exemplo).

Vários fármacos diluídos na mesma seringa/frasco

Vários fármacos na mesma seringa/frasco não dependem um do outro, mas sim da sua quantidade em relação ao volume total.
Uma perfusão comum é a de 10ml ropivacaína 0,75% + 1ml de fentanil + 39 ml de SF. São fáceis de preparar, colocar, mas normalmente não se percebem as quantidades que perfundimos.
10ml de ropivacaína 0,75% têm 75mg. Em 50ml fica numa concentração de 1,5mg/ml.
1ml de fentanil tem 50mcg (nas ampolas mais usadas, sejam de 2ml ou de 10ml, a concentração é a
mesma). Em 50ml tem 1mcg/ml.
O SF serve apenas para diluir e tem uma densidade equivalente à água em termos de contabilização.

Uma perfusão desta seringa a 8ml/h tem 8x1,5mg de ropivacaína/hora e 8x1mcg de fentanil/hora.

Prescrição correcta de fármacos

Uma perfusão de um fármaco pode ser prescrita de várias formas válidas:

- Em peso/unidade de tempo, por exemplo mg/h ou mg/dia, permitindo ao serviço criar protocolos de diluições standard (por exemplo heparina) ou ao enfermeiro decidir a quantidade a colocar (por exemplo morfina)
- Em concentração e débito, por exemplo 10mg até 50ml a 2ml/h
- Em volume por unidade de tempo de um fármaco com concentração standard, por exemplo SF a 42ml/h, visto que a concentração do fármaco é um standard universal e está descrito na nomenclatura do próprio (0,9%).

Todas as outras formas de prescrição são ilegais e irresponsáveis, a título de exemplo:

- Morfina 2ml/h (em 2ml podemos ter várias concentrações diferentes, dependendo da diluição que fazemos)
- 5 ampolas de furosemida até 50ml (não devemos presumir que todas as ampolas de um fármaco têm a mesma quantidade e concentração)

Fazer uma diluição baseada numa prescrição

Em algumas perfusões existe a liberdade de serem programadas pelo enfermeiro tendo em conta alguns aspectos:

- O recipiente do fármaco mais útil, seringa ou frasco
- O tempo de perfusão desejado, mais curto ou mais alongado
- A facilidade de calcular o débito desejado
- A hora de trocar o fármaco mais útil
- O volume de diluente mais útil para o utente
- A estabilidade do fármaco

Tendo por exemplo uma prescrição de morfina EV a 2mg/h podemos realizar as seguintes escolhas:

- Colocar numa seringa por estarem mais disponíveis que as bombas infusoras
- Fazer uma diluição maior para trocar apenas uma vez por turno
- Estabelecer uma concentração de 1mg/ml (20mg em 20ml ou 50mg em 50ml) por ser de cálculo direto caso seja necessário alterar o débito. Também é possível colocar 20mg em 50ml e colocar a 5ml/h, mas se necessitar de aumentar a perfusão para 3mg/h vou necessitar de uma calculadora para alterar o débito
- Posso colocar uma perfusão inicial de menor volume para ajustar o horário de troca
- Se o débito da perfusão diminuir para 1ml/h por exemplo, ter em atenção que a quantidade da seringa pode ser superior a 24h de perfusão e a mesma pode necessitar de ser trocada antes pelo tempo de estabilidade.